女性の妊孕力

妊孕力（妊娠しやすさ）は加齢とともに低下します。Menkenらの研究報告によると、出産数の減少は30歳から徐々に始まり35歳を過ぎると加速し、40歳を過ぎると急速に減少します。他の研究報告も踏まえると、妊孕力は20～24歳がピークで、25~29歳で4～8％、30～34歳で15~19％、35～39歳で24～46％、40～45歳で95％程度低下すると考えられます。
妊孕力だけでなく流産率の上昇も生産率（出産）に影響しています。

加齢とともに妊娠力は低下し、流産率は上昇する。少しでも早く動き出す方がよい。

卵胞、卵子の数の減少

卵細胞は妊娠5ヶ月で700万個（両側卵巣）まで増加するが、その後は減少し、出生時で約200万個、初潮時で30万個まで減少する。37歳で2.5万個、51歳で1000個となり閉経となる。生涯排卵数は1％以下の400~500個となる。

卵細胞の数は自身が胎児のうちにピークを迎え、その後は減少する一方である。

不妊と年齢

夫婦とも健康な場合、3か月以内で約50％、6ヶ月以内で約70％、1年以内で約90％近くが妊娠に至る。卵子数の減少、質の低下、異常染色体をもつ卵子の増加などを踏まえると、32～33歳くらいまでには子づくりを考えることが望ましい。

原因とその割合

排卵因子　約20％
視床下部～下垂体～卵巣系の機能異常による排卵障害。下垂体性排卵障害、卵巣性排卵障害、乳汁漏出症、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、黄体機能不全、高プロラクチン（PRL）血症など。ストレスなどの影響大。
卵管因子　約20％
卵管は卵子と精子の通路というだけでなく、卵管膨大部にて受精し、1週間生育環境の場となる。感染症によりる癒着、卵管周囲癒着が主な原因となる。クラミジア感染、子宮内膜症などが影響。
子宮因子　約17％
子宮の形態異常、子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮内膜の器質的・機能的異常、頸管粘液の分泌不全などさまざま。着床障害、卵管を圧迫、子宮の異常収縮や血流障害が原因となる
男性因子　約32％
明らかな男性因子が1/4、双方の原因が1/4とも言われている。造精機能障害、精路障害、性機能障害に分けられる。
免疫因子　約5％
精子に対する自己免疫が主。精子減少症、無精子症、精子運動性、卵と精子の結合、受精卵や初期胚に障害を与えるなど。
子宮内膜症因子
不妊症の25～35％に子宮内膜症が合併。子宮内膜症例の30～50％に不妊が認められる。器質的原因だけでなく、サイトカインや細胞増殖因子など、様々な生理活性物質による影響も指摘されている。
原因不明因子
割合は施設間によって報告に大きな差がある。加齢による卵巣予備能の低下が最も大きな原因と考えられる。
　※割合は地域・施設によっても異なり、報告もさまざま。上記は日本受精着床学会・倫理委員会の数字を活用

このように医学的に分類するとこの割合かもしれないが、実際臨床では大きな異常はないと言われている女性はとても多いように思います。

基礎体温

心身ともに安静な状態で測定した体温。主に毎朝、口腔内で測定。低温期、高温期の差は0.3℃以上であることが多い。排卵日の推定には、体温陥落日28.4％、低温期最終日62.5％であるという報告もある。
教科書的にはLHサージが起こり、それに続いて排卵が起きると記載されているが、それは正常周期でのことであり、実際には卵胞発育速度との関係などにより、LHサージの振幅や持続期間はさまざまである。排卵との関係も一定しない。

基礎体温でグッと下がったところが排卵と言われているが、人により、周期により必ずしもそうとは限らない。１日前後する可能性もある。クリニックを受診せず自分でタイミングをとる場合は、排卵検査薬を使用することをオススメします。または、早めに何度かタイミングをとることをオススメします。

各種ホルモン測定（血液検査）

ゴナドトロピン（LH、FSH）
下垂体前葉から分泌される性腺刺激ホルモン。月経周期3日～7日目に測定。
プロラクチン（PRL）
下垂体前葉から分泌され、乳汁分泌に関連するホルモン。高プロラクチン血症の場合、乳漏症、排卵障害、黄体機能不全初期流産などと関連が報告。日内変動あり。
エストラジオール、プロゲステロン
エストラジオールは卵巣機能を直接判断するホルモンとして重要。プロゲステロンは黄体機能評価の基本。
テストステロン、アンドロステンジオン
卵巣性アンドロゲンとして、血中総テストステロンが測定されることが多い。PCOCが疑われる場合はこの測定は必須。
AMH
卵胞数を反映し、卵巣予備能のチェックに有用とされている。

ホルモン検査の結果に一喜一憂しなくてもよい。医師がそれに沿って必要な治療を施してくれる。ＡＭＨの値が低い方はそれだけ意識して欲しい。

子宮卵管造影法（HSG）

卵管閉塞や狭窄などの卵管通過性、卵管留水症、卵管周囲癒着だけでなく、子宮内腔癒着など子宮内腔の所見が得られる。造影剤の種類により、１日または翌日で結果を得られる。

腹腔鏡検査

直接骨盤内の状態を観察でき、卵管・卵巣、子宮周囲における器質的異常を見つけられる検査。見つけた異常に対し同時に治療も可能。

超音波検査

子宮のスクリーニング検査として必須の検査。経腟アプローチが有用。子宮全体の肥大、変形、腫瘤の有無と子宮内腔の形状、子宮内膜の性状などを観察することで、子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜ポリープ、子宮体癌、子宮奇形などの器質的問題を発見できる。

Huhnerテスト（フーナー、ヒューナー）

頸管因子が原因の不妊症では頸管粘液（CM）の分泌、性状に異常がある場合と、頸管粘液と精子の適合性に問題がある場合がある。それに対する検査として、頸管粘液検査とともにHuhnerテストがある。
検査のタイミング、方法、判定基準が施設ごとに独自の基準で行われているのが現状である。

精液検査

精液検査所見に影響を及ぼす因子は多数ある。内的因子として禁欲期間、体調、検査環境（自宅か病院か？休日か出勤前か？など）、外的因子として気温、湿度などがある。精液量、精子運動率、精子濃度、精子形態などを見る。

その他の検査

クラミジア感染症の検査、MRI検査、Day3FSH、クロミフェンチャレンジテスト、AFC、抗精子抗体　など

一般不妊治療

排卵誘発法

クロミフェン療法・シクロフェニル療法
クエン酸クロミフェンの排卵率は60～90％。妊娠率として20％程度と報告されている。排卵率が高い割には妊娠率が低い。シクロフェニルの排卵率は52.6％。５日目より５日間など、症例ごとに切り替えたりしながら投与する。
ゴナドトロピン療法
FSH製剤やhMG製剤にて卵胞の発育を促し、卵胞が成熟した時点でLH作用のあるhCGを投与し排卵を起こす。排卵後は、妊娠率を向上させるためhCGの投与で黄体賦活を行う。強力な排卵誘発効果があるが、一方で多胎妊娠や卵巣過剰刺激症候群（OHSS）などの副作用の可能性もある
カウフマン療法
生理的な月経周期を伴う卵巣ステロイドホルモン動態に類似のホルモン環境を再現し、治療するホルモン療法。排卵誘発作用はないが、3~6ヶ月治療後、リバウンド現象を利用してその後の自然排卵周期が期待できるとされている。視床下部ー下垂体ー卵巣系のホルモン動態の正常化を期待。

１つ目はよく聞くクロミッドを使用した排卵誘発。２つ目は薬でしっかりコントロールして排卵させるイメージ。３つ目は排卵を促すと言うよりも数か月かけて良い生理周期を取り戻すイメージ。結果として排卵するようになることを目指す。

人工授精

人工授精の種類
夫の精子を用いる配偶者間人工授精（AIH）、精子提供を受ける非配偶者間人工授精（AID）がある。精液を注入する場所により、子宮頚管内人工授精（ICI）、子宮内人工授精（IUI）、卵管内人工授精（FSP）、腹腔内人工授精（DIPI）に分類される。現在の主流はIUIである。
人工授精の適応
精子・精液の量的・質的異常、機能性不妊、射精障害・性交障害、精子－頸管粘液不適合症例などに適応される。自然妊娠が可能な原精液の総運動性指数は9～15✕10⁶個となる。IUIが有効なのは10✕10⁶個以上とされている。運動率も考慮するとそれ以下でも有効という報告もある。自然周期でもタイミング指導（TI）より人工授精の方が若干有効という報告もあれば、自然周期では効果が無いという報告もある。排卵誘発と組み合わせた場合の有効性は認められている。ピックアップ障害や受精障害では人工授精では妊娠できないので、体外受精を考慮する必要がある。
排卵誘発法にもよるが多くとも4～6周期を目処にステップアップしている報告が多い。38歳以降では、さらに早めに体外受精にステップアップしたほうがよい。
人工授精の方法
卵子の受精能力は排卵後約1日、精子の寿命は約1.4日と言われている。自然周期ではLHサージから14～28時間で排卵が起こる。hCG投与の場合36～40時間後に排卵が起こると言われている。そのため、尿中LHサージが陽性の場合は翌日、hCG投与の場合は36時間ごろに人工授精を実施する。尿中LHサージの検出の30％は偽陰性を示すため、タイミングを逃してしまうこともある。
夫の禁欲期間は2～3日以内の方が妊娠率は高い。採取から30分以内に処理をして、90分以内に人工授精をしたほうが妊娠率が高いと言われている。

適応に記載されている障害以外の場合はあまり意味が無いと言う意見もある。ただし、タイミングを逃さないメリットはある。

生殖補助医療（ART）

体外受精（IVF）・胚移植（ET)、接合子卵管内移植（ZIFT）、排卵管内移植（TEST）などがある。

体外受精

体外受精の適応
日本産科婦人科学会の見解とその解説によると、体外受精の適応疾患は次の通り。
両側卵管閉塞、両側卵管切除後癒着や閉塞、薬物療法並びに卵管形成術によっても治癒不可能と思われる症例、卵管形成術未実施例では腹腔鏡診と子宮卵管造影法が望ましい、乏精子症・精子無力症、免疫性不妊症、長期の原因不明の難治性不妊症
体外受精のステップ
体外受精には卵巣刺激、採卵・採精、媒精、胚培養、胚移殖などのステップがある。自然妊娠において射精直後の精子にはまだ受精能が備わっておらず、女性の生殖器内で一定期間過ごすことで精子は受精能を獲得する。体外受精においても同様の環境を作り精子を調製、媒精により受精能の獲得、選別を行う。
採卵
エコーで卵胞を観察し穿刺針を用いて吸引し卵を採取します。通常18～19ゲージの太さの針を用いるが、20ゲージ以下の細いものや17ゲージのものを用いる施設もある。
媒精
調製した精子を卵子の入った媒精用培養液に注入する。ここで精子と卵子が出会うことになる。通常、媒精後受精確認まで17～20時間、精子と卵子を一緒に媒精用培養液で培養する。
受精確認
雌雄前核の有無や第2極体放出の有無などにより受精確認を行う。受精確認後の卵は新しい初期胚培養液に移し培養を継続する。
胚培養
胚培養においては、温度、㏗を一定に保つことが非常に重要である。実際の体内と同じ環境となるよう卵子や胚の存在する培養液の実測温度が37℃（±0.1）であることが重要となる。
胚移殖
体外受精によって得られた胚を子宮腔に置きます。最後に行われる重要な手技で、これが適切に行われたかどうかで妊娠率は大きく変わると報告されています。
胚移殖には、採卵2~5日後に行う新鮮胚威力と凍結してあった胚を融解して移植する凍結融解胚移殖がある。どちらが良い結果になるかという結論はまだ出ていない。胚移植あたりの妊娠率を単純に比較すると凍結融解胚移殖の方が高く、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を回避できる。このため、近年は全胚凍結保存ー凍結融解胚移殖を行うことが多い。
自然周期に移植する場合、4細胞期胚なら排卵2日後、8細胞期胚なら3日後、胚盤胞なら5日後に行う。ホルモン周期の場合、P（progesterone）剤開始前日または当日を排卵日として計算し、自然周期と同じ時期に移植する。
自然周期の場合、薬剤の投与は不要だが、排卵日を確認するために来院回数が多くなり、移殖日の特定も遅れる。妊娠後の妊娠維持のための薬剤は不要である。ホルモン周期の場合、月経開始した時点で移殖日が決まるため、予定が立てやすく、通院も少なく済む。ただ、移殖周期中ずっと薬剤が必要になる。妊娠率には大きな差が無いと報告されている。
着床前診断
従来、着床前診断（PGD）は、体外受精によって得られた胚の一部から遺伝子または染色体を解析することで遺伝的問題がないか診断する技術。現在は、PGT-A、PGT-SR、PGT-Mの3つに区分される。
PGT-Aは数的異常、PGT-SR は構造異常、PGT-Mは単一遺伝子の異常に基づく遺伝性疾患を対象とする着床前診断。検査を行うには胚盤胞まで育った胚が必要になります。年齢や治療歴などの条件にあてはまる夫婦が対象となります。

卵を採り選別した精子を振り掛ける体外受精。受精確認後の管理も温度、㏗を一定に保たなければならない。自然妊娠を望む場合も当然、お腹の中の温度を37℃に保ち、㏗も一定でないといけない。出来ているでしょうか？

先進医療

不妊治療が保険適応されてからも、一部保険外治療となる技術があります。国の定めで本来は保険治療と保険外治療の併用は原則禁止されています。保険外治療の中でも認定されたものに関しては保険治療と併用できるというものが先進医療になります。先進医療は施設により実施しているものがさまざまです。
二段階移植、SEET法
受精後2日目に初期胚を1個移植し、その3日後に胚盤胞を移植する。最初の初期胚が子宮内膜のコンディショニングを行い、後の胚盤胞の着床を促すというもの。
多胎のリスクもあり、近年はSEET法を用いる施設が増えている。SEET法は胚盤胞培養の際の培養液を凍結保存しておき、これを胚盤胞移植3日前に融解して子宮腔に注入する方法。初期胚が子宮内膜をコンディショニングする物質を培養液の中に放出しているとされており、それを胚盤胞移植の前に注入することで二段階移植と同じ効果を得られる。
タイムラプス
胚を培養器に入れたまま観察と培養が行なえるシステム。酸素濃度、温度が一定に保たれた状態で管理できるため胚へのストレスが軽減される。培養状況を数十分間隔で撮影するため、より詳細な情報が得られる。
子宮内膜擦過術（スクラッチ）
着床前、子宮内膜に小さな傷をつけることで子宮内膜にインターロイキンなどのサイトカインが分泌され、着床しやすい子宮環境をつくることを目的とする。
ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI）
ヒアルロン酸は卵子の膜に含まれる物質。DNA損傷の少ない成熟精子はヒアルロン酸と結合する性質を持つということを利用し、ヒアルロン酸に接着した精子を選別して顕微授精を行う。
子宮内膜受容能検査（ERA）
子宮内膜が着床に適した状態になっているかを調べる検査。着床のタイミングがズレていないか「着床の窓」の検査とも言われる。
子宮内細菌叢検査（EMMA/ALICE）
子宮内に常在する細菌の種類を検査するEMMA、慢性子宮内膜炎を引き起こす可能性のある細菌の有無を検査するALICE、これらはERA検査と一緒に受けられる検査となります。
子宮内フローラ
子宮内のラクトバチルス属菌という乳酸菌の割合を調べる検査。ラクトバチルスが少ないと子宮内環境が乱れやすくなり妊娠にも影響が出ると言われています。
強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術（IMSI）
高倍率の顕微鏡を使用し状態が良い精子のみを選択して顕微授精する方法。精子形態をより詳しく観察・選別することができます。

先進医療は保険と併用できる自費治療になりますが、ご自身で加入している医療保険が使えることもあります。

静岡県不妊・不育相談センター

静岡県では専門医による無料セミナー、相談会も開催されています。（詳細リンク）

不妊治療を成功させるために重要なこと

不妊治療を行う上で大事なことは何でしょう？自然妊娠の理想を言えば

周期が２８日。低温期と高温期がわかれる
１４日で質の良い卵が排卵する
排卵前日などにタイミングが取れる
内膜も厚くなり、ちゃんと着床する
卵が育つための子宮内環境が整っている

これらがすべて必要になります。不妊治療を行えば、

は薬でコントロールが効きます
卵の質はなかなか難しいかもしれません
タイミングはバッチリ取れます
も薬でコントロールできます
子宮内環境に関してはあまりアプローチするクリニックは無いかもしれません

そう考えると、２.「良い卵胞・卵子が育つ環境」、5.「受精・着床した卵がお腹の中で育つ環境」は自分で作り上げないといけません。実際、体外受精を行う上でも温度管理（37℃±1）やｐＨ管理には非常に気を使います。体温が0.5℃違うと卵への負担も大きく異なります。先進医療のタイムラプスもいかに胚に温度変化などのストレスを与えないか？という技術であるし、子宮内フローラも子宮内環境の重要性を意識しての検査になります。スクラッチで子宮内の環境を向上させようという技術もあります。
しかし、これらはともにお腹の中の環境作りということで自分で対策できます。逆を言えば、それらが出来ていないと体外受精をしても苦戦する恐れがあります。
これらに影響を及ぼしているものは人それぞれなので、お話を聞いたり、各種検査結果などから読み解かないとアドバイスは難しいですが、自律神経、ホルモン、それらに影響する甲状腺や副腎、肝臓、腸、血流、筋肉、各部位の炎症、さらには必要に応じて食事内容まで見ていく必要があります。
ここから変えていけば体調が良くなるイメージが湧いてきませんか！？

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